En tant que médecin, vous pouvez être soumis à des contrôles de facturation par l’Assurance Maladie. Ces contrôles visent à vérifier la conformité des actes réalisés avec les règles de tarification et de facturation en vigueur. Ils peuvent aboutir à des sanctions administratives, financières, disciplinaires ou judiciaires. Face à ces procédures, il est essentiel de connaître vos droits et les moyens de défense à votre disposition.
Les différentes procédures de contrôle
Les organismes d’assurance maladie disposent de plusieurs voies procédurales pour contrôler votre activité. Ces contrôles peuvent être déclenchés par des signalements, des analyses statistiques de facturation ou encore des contrôles aléatoires.
Instruction non contradictoire
Certains contrôles sont réalisés à partir des bases de données de l’Assurance Maladie, sans que vous en soyez informé. Cette phase permet d’identifier des profils atypiques (fréquence élevée d’actes, cotations inhabituelles, dépassements récurrents, etc.).
Instruction sur pièces
L’Assurance Maladie peut vous demander de fournir des justificatifs relatifs à votre activité (dossiers médicaux, prescriptions, feuilles de soins), sans introduire un réel débat contradictoire.
Instruction contradictoire
Si des anomalies sont suspectées, un contrôle plus approfondi est réalisé avec une mise en demeure. Vous pouvez être convoqué pour un entretien devant le service du contrôle médical afin de fournir des explications et présenter des éléments de défense. Ce rendez-vous peut aussi être organisé à des fins pédagogiques pour que les règles de codage vous soient plus précisément rappelées ou expliquées (car elles sont parfois très complexes).
À l’issue de ces contrôles, plusieurs procédures peuvent être engagées.
Les suites possibles du contrôle
Si des irrégularités sont constatées, l’Assurance Maladie peut engager différentes actions à votre encontre.
Les sanctions administratives
L’Assurance Maladie peut vous infliger une pénalité financière en application de l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale. Cette pénalité peut atteindre 50 % des sommes concernées et être doublée en cas de récidive. Cependant, vous pouvez contester cette sanction devant la Commission de recours amiable et, en cas de rejet, devant le Pôle social du Tribunal judiciaire.
La procédure de répétition d’indu
L’Assurance Maladie peut vous réclamer le remboursement de sommes indûment perçues en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Vous pouvez contester cet indu devant le Pôle social du Tribunal judiciaire. A noter que le délai de prescription opposable aux caisses est de 3 ans, sauf en cas de fraude avérée, où il est porté à 5 ans, de sorte que les caisses de sécurité sociale ne pourront pas vous réclamer un indu concernant des prestations anciennes.
La saisine de la section des assurances sociales de la CDPI
En cas de fautes professionnelles, abus ou fraudes, l’Assurance Maladie peut déposer une plainte disciplinaire contre vous devant la section des assurances sociales de la CDPI.
Cette juridiction peut prononcer des peines disciplinaires (avertissement, blâme, interdiction temporaire ou définitive d’exercer dans le cadre conventionnel).
L’action pénale
Si une fraude est suspectée (facturation d’actes fictifs, fausses déclarations, escroquerie à l’Assurance Maladie), une plainte pénale peut être déposée. Vous risquez alors jusqu’à 5 ans d’emprisonnement et 375 000 € d’amende pour escroquerie (en application de l’article 313-1 du code pénal).
L’Assurance Maladie peut se constituer partie civile et demander des dommages et intérêts.
Nos recommandations en cas de contrôle de facturation d’acte
Répondre rapidement et précisément
Toute demande d’information doit être prise au sérieux. Un défaut de réponse ou une réponse incomplète peut aggraver votre situation.
Conservez une copie de tous les courriers et échanges avec l’Assurance Maladie.
Faire appel à un avocat spécialisé dès le début
L’accompagnement par un avocat spécialisé permet de sécuriser vos réponses et de structurer votre défense.
En cas de convocation, ne vous présentez jamais seul sans préparation.
Préparer un dossier solide
Vérifiez que vos dossiers médicaux sont complets et conformes aux exigences réglementaires.
En cas de contestation d’un indu, réunissez les preuves permettant de justifier vos actes et cotations.
Connaître vos droits et les délais de prescription
Ne laissez pas s’écouler les délais de recours en cas de sanction.
Si une action en récupération d’indu est engagée, la CPAM doit prouver le caractère indu des sommes réclamées.
Une vigilance constante face à une réglementation en évolution
Les contrôles de facturation des actes médicaux sont devenus une priorité pour l’Assurance Maladie, dans un contexte de lutte contre la fraude et les abus. Toutefois, ces contrôles peuvent parfois aboutir à des décisions contestables et pénalisantes pour des praticiens exerçant en toute bonne foi.
Les procédures de contestation sont parfois complexes, mais elles existent et peuvent aboutir à des décisions favorables. Les règles évoluent également en faveur d’une meilleure prise en compte des réalités de l’exercice médical.
Notre cabinet est conscient des difficultés que ces situations peuvent engendrer. Dès lors, Anodys propose de vous défendre efficacement pour préserver votre exercice professionnel.
En cas de contrôle, de convocation ou de sanction, contactez-nous dès le début de la procédure.